Recientemente, los medios de comunicación han puesto de relieve el aumento de la incidencia de cáncer de mama en los países de bajos y medianos ingresos. Aunque la enfermedad continúa siendo la más importante en los países del primer mundo, el riesgo de cáncer de mama y muerte por cáncer de mama está aumentando notoriamente en todo el mundo. Aproximadamente el 45% de más de 1 millón de casos nuevos de cáncer de mama diagnosticados por año, y más del 55% de muertes por esta causa ocurren en los países de bajos y medianos ingresos. Estos países, dice la autora, se encuentran ahora ante el problema de detectar y tratar la enfermedad, la cual era previamente considerada demasiado infrecuente como para destinar un presupuesto importante para la salud.
Una dificultad para cualquier debate sobre la incidencia global del cáncer de mama es la escasez de datos que hay en muchos países, donde los mismos provienen de pequeñas áreas geográficas y reunidos son extrapolados a regiones más grandes. Las tasas dadas a conocer pueden reflejar solo a las mujeres que tienen más facilidad para obtener atención o a quienes tienen mayor estándar de vida. Por lo tanto, dice la autora, las figuras globales no reflejan verdaderamente la diversidad económica y cultural subyacente que influyen sobre la mayor incidencia y mortalidad relacionada. Sin embargo, la tendencia no es del todo clara como para representar un problema y generar una acción. Los datos registrados muestran que la incidencia del cáncer de mama ha ido aumentando en casi todas las regiones desde 1973. Aunque las mujeres del este asiático todavía presentan las tasas más bajas (21 por 100.000 en Estados Unidos y 85 por 100.000 en Europa occidental), los países con registros más completos han comprobado un aumento en las tasas. En los últimos 40 años, Japón, Singapur y Corea las han duplicado o triplicado y los registros urbanos de China documentan un aumento del 20 al 30% en la última década. La misma tendencia en zonas urbanas muestra India.
En África, la tendencia es difícil de evaluar, dada la carencia general de registros grandes y datos de población seguros. Sin embargo, se sabe que la incidencia del cáncer de mama en países africanos (23 por 100.000) es menor que la incidencia general en Norteamérica y Europa occidental, como también es más baja en las mujeres de raza negra que residen en los países occidentales. Los registros africanos locales informan una duplicación de las tasas a lo largo de 40 años, pero el grado en que esto representa el aumento real no está claro.
La razón más aceptada para explicar el aumento global del cáncer de mama es la "occidentalización" del mundo en desarrollo. El término abarca tanto los cambios deseables (mejoramiento socioeconómico que aumenta la expectativa de vida y permite a la mujer el control reproductivo) como la adopción de hábitos menos deseables (modificaciones de la dieta, disminución del ejercicio), todo lo cual podría aumentar el riesgo de cáncer de mama. En los países occidentales desarrollados, las mujeres tienen una estatus social relativamente elevado, tienden a postergar la maternidad y a tener pocos hijos y hasta hace poco, recibían tratamientos de reemplazo hormonal. Algunos de estos factores, como la postergación de la maternidad, la menor paridad y la reducción de la lactancia han llegado a ser los más importantes en los países en desarrollo. El problema es conocer cómo esos factores de riesgo reproductivo, los cuales se asocian principalmente con mayor riesgo de cáncer de mama en la posmenopausia, se relacionan con la incidencia y la mortalidad en los países de bajos ingresos, donde las tasas de cáncer de mama posmenopáusico son muy inferiores a las de los países occidentales.
Podría ser que los cánceres que más muertes causan en los países en desarrollo no sean precisamente los influenciados por esos factores, por lo que se necesitan más datos para esclarecer su verdadero efecto en los países más pobres. Los factores de riesgo relacionados con la dieta, la obesidad y el ejercicio también suelen relacionarse con el aumento de la incidencia del cáncer de mama. Los estudios en inmigrantes han revelado el aumento de la incidencia de cáncer de mama luego de la migración desde países de baja incidencia hacia países de incidencia más elevada, pero es difícil puntualizar cuáles son los factores individuales que contribuyen. Se ha responsabilizado al consumo elevado de grasas y bajo de vegetales y la baja ingesta de soja, pero no se ha llegado a ninguna conclusión. En China, se comprobó que el agregado de una dieta con "carne dulce" aumentó el riesgo. El riesgo de cáncer de mama en la posmenopausia (no así en la premenopausia) aumenta en las mujeres obesas mientras que el ejercicio físico disminuye el riesgo de cáncer de mama posmenopáusico.
La menarca precoz, otro factor importante de riesgo reproductivo de cáncer de mama se asocia con las características de la dieta, el ejercicio y el índice de masa corporal occidentales. Se hace notar que la tendencia en los países occidentales a tener la menarca a menor edad está apareciendo en los países de menores ingresos. "Será importante analizar los cambios en los hábitos dietéticos y de ejercicios en la niñez y la adolescencia para comprender por completo la incidencia del aumento del cáncer de mama en los países en vías de desarrollo."
En algunos países africanos de más bajos ingresos, el grupo con una incidencia relativamente menor de cáncer de mama tiene una mortalidad elevada. La relación de la tasa de mortalidad con la incidencia es 0,69 en África, comparada con 0,19 en Norteamérica. Esta relación elevada resulta en parte del informe incompleto de la enfermedad pero refleja muy bien la elevada proporción de mujeres que presentan la enfermedad en un estadio tardío, cuando ya no es curable, aún en los países avanzados. Aunque las disparidades en la mortalidad se deben sobre todo a las diferencias en la atención médica, poca información sobre el cáncer de mama y barreras culturales, también se están haciendo esfuerzos para comprender las diferencias genéticas y biológicas que pudieran afectar la evolución de la enfermedad en los países de bajos ingresos. El hecho que los tumores mamarios se acompañen o no de la expresión de receptores de estrógenos (RE) es muy importante para su comportamiento y respuesta terapéutica; la predominancia de cánceres de comienzo precoz y más agresivos con RE negativos puede ser responsable, en parte, de la elevada mortalidad por cáncer de mama en los países en vías de desarrollo. La prueba de RE es un lujo para la mayoría de estos países, de manera que los datos sobre la prevalencia del cáncer con RE negativos son limitados. Los estudios realizados en Estados Unidos han identificado como factores de riesgo de cáncer de mama RE positivo al comienzo en la posmenopausia y el tratamiento de reemplazo hormonal; también se comprobaron asociaciones entre el cáncer de mama RE negativo con la edad en el momento del diagnóstico y la raza negra. Según estas relaciones, se podría esperar una mayor carga de cáncer de mama RE negativo en los países de bajos ingresos, donde lo que predomina es el comienzo de la enfermedad a más temprana edad, menor uso de la terapia hormonal y la raza negra. También es posible, dice la autora, que la falta de programas de detección activos en los países del tercer mundo podría traer como consecuencia tasas elevadas de tumores RE negativos, dado que la mamografía tiende a identificar los tumores RE positivos, más pequeños.
La necesidad de contar con datos globales acerca de las influencias genética y biológica sobre el cáncer de mama está avalada por estudios recientes, los que revelaron que las mujeres norteamericanas de raza negra tienen mayor frecuencia de tumores agresivos "triple-negativos" (tumores que no expresan RE, ni receptores de progesterona u, oncogenes c-erbB2/HER2) que las mujeres de raza blanca. En estas últimas, tales tumores se asocian con mutaciones hereditarias del gen BRCA1 del cáncer de mama, y los determinantes genéticos en las mujeres africanas pueden predisponerlas a tumores de alto riesgo. Aunque el BRCA1 predispone al cáncer y las mutaciones del BRCA2 ocurren con mayor frecuencia en otras poblaciones (judíos asquenazí), las mismas parecen presentar con similar frecuencia en mujeres norteamericanas, tanto de raza negra como de raza blanca.
Las investigaciones y la atención médica se esfuerzan por conocer y modificar las tasas de incidencia y de mortalidad pero el problema está en saber si las estrategias más sofisticadas con buenos resultados que se aplican en mujeres de raza blanca de poblaciones de países ricos (detección precoz mediante la mamografía, tratamientos hormonales y anti-HER2 y mejoramientos de la quimioterapia) serán efectivas o, si fuera posible, también en los países de bajos ingresos con diferentes características raciales, étnicas y culturales. La necesidad de datos es muy grande. Por ejemplo, dice la autora, se esperaría que el autoexamen mamario mejore las estadísticas de detección y mortalidad en un país sin ningún programa de detección. Sin embargo, acota, en un estudio de aproximadamente 300.000 mujeres en Shangai, el autoexamen no consiguió reducir la mortalidad por cáncer de mama. China inició un programa de detección para "un millón de mujeres" para determinar cuál es el método por imágenes de las mamas adecuado para la detección precoz en una población relativamente joven con mamas de elevada densidad mamográfica.
Las causas de la mayor incidencia y mortalidad del cáncer de mama en países de bajos ingresos son complejas, y las soluciones son diferentes para cada país. La detección precoz debe ser el objetivo principal en todo el mundo, dado que si el tratamiento del cáncer metastático no es efectivo en Estados Unidos, la esperanza de que eso suceda en los países en desarrollo es poca. A medida que los países se modernizan, más mujeres pasarán a engrosar la población sedentaria, que tiene hijos a mayor edad y ejercen el control de la natalidad, con una vida más prolongada y una dieta más occidental. Sin duda, dice la autora, sus tasas de cáncer de mama aumentarán. Es muy importante que las mujeres conozcan sus riesgos y que las expectativas que depositan en sus gobiernos y la comunidad médica en cuanto a la detección y el tratamiento del cáncer de mama aumenten de manera similar.
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